SUPERVISI PELAKSANAAN RESPON KASUS
73
Supervisi pelaksanaan respon kasus , term asuk juga dalam ta hap manaje men
kasus, dilaksanakan untuk memastikan pelaksanaan manajemen kasus mulai dari
pendekatan dan kesepakatan bersama, asesmen awal dan asesmen komprehensif,
merencanakan intervensi, pelaksanaan intervensi, monitoring dan evaluasi, sampai
dengan terminasi dapat berjala n dengan efektif. Supervisi dalam pelaksanaan
respon kasus dan manajemen kasus adalah interaksi terencana antara Supervisor
dengan Supervisee dalam suatu lingkungan yang aman dan mendukung sehingga
tercipta suatu proses pembelajaran dan analisis untuk menjamin kualitas proses
respon kasus
1
.
Tujuan pelaksanaan supervisi manajemen kasus adalah untuk:
a. Meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan nilai/etika Supervisee dalam
melaksanakan tahapan respon kasus ( Fungsi Pendidikan );
b. Meningkatkan motivasi, semangat kerja, dan kemampuan Supervisee dalam
mengatasi tantangan dalam melaksanakan proses respon kasus ( Fungsi
Dukungan ); dan
c. Mendistribusikan kasus serta memastikan pencatatan dan pelaporan proses
respon kasus Supervisee sesuai dengan standar ( Fungsi Administratif ).
A. Ku alifikasi Supervisor
1. Kualifikasi Pendidikan dan Pengalaman
a. Tidak memiliki riwayat melakukan tindak kekerasan terhadap anak
b. Memiliki latar belakang pendidikan paling rendah D4/S1, diutamakan
jurusan Pekerjaan Sosial / Kesejahteraan Sosial;
1
Diadaptasi dari definis i menurut Susan Morwood dalam Supervision Guideline for Pusat Dukungan
Anak dan Keluarga (PDAK) in Working with Children and Families, Save the Children Indonesia, tahun
2016.
SUPERVISI PELAKSANAAN RESPON KASUS
74
c. Memiliki ser tifikat profesi pekerjaan sosial / tenaga kesejahteraan
sosial;
d. Memiliki pengalaman bekerja dengan anak dan keluarga paling
sedikit 3 tahun bagi jurusan Pekerjaan Sosial / Kesejahteraan Sosial
dan paling sedikit 5 tahun bagi jurusan non Pekerja Sosial /
K esejahteraan Sosial;
e. Memiliki pengalaman mengikuti pelatihan terkait manajemen kasus
dan supervisi; dan
f. Wajib mematuhi Kode Etik Perlindungan Anak
2. Supervisor yang Efektif
Supervisor yang efektif adalah supervisor yang dapat melaksanakan fungsi
pendidikan, dukungan dan administratif dengan cara:
Fungsi Pendidikan
a. Mewujudkan nilai - nilai profesi dalam perilaku nya;
b. Menampilkan minat yang tulus dalam memberikan pembelajaran;
c. Memiliki pemahaman terkait teori dan praktik pekerjaan sosial serta
kebijakan yang up to date ;
d. Selalu bersedia untuk meningkatkan kapasitas diri;
e. Mampu untuk menyampaikan keahliannya tersebut untuk
meningkatkan kualitas praktik pekerjaan so sial Supervisee;
f. Selalu siap dan bersedia serta mampu untuk membagi keahliannya
secara efektif, mengajarkan praktik yang dapat memfasilitasi proses
belajar yang optimal;
g. Menunjukan kompetensi profesional secara teknis dalam membantu
Supervisee; dan
SUPERVISI PELAKSANAAN RESPON KASUS
75
h. Selal u siap untuk memberikan toleransi dan menerima kesalahan -
kesalahan serta kegagalan - kegagalan yang dilakukan Supervisee
karena kesalahan dan kegagalan adalah komponen alamiah yang
membangun proses belajar.
Fungsi Dukungan
a. Sensitif terhadap manifestasi stres yang ditunjukkan Supervisee;
b. Fleksibel dalam menyesuaikan tuntutan pekerjaan;
c. Ramah, hangat, dan terbuka;
d. Selalu ada apabila dibutuhkan Supervisee;
e. Mendengarkan Supervisee secara aktif;
f. Senang untuk selalu memberikan penghargaan serta persetujuan
kepada Supervisee;
g. Mampu mengekspresikan perasaannya secara proporsional;
h. Senang menerima umpan balik negatif tanpa defensive serta toleran
terhadap kritik - kritik yang bersifat membangun; dan
i. Memastikan keselamatan Supervisee dalam bekerja
Fungsi Administratif
a. Memberitahukan informasi terkini;
b. Penerimaan terhadap posisinya sebagai penghubung antara
Supervisee dengan Lembaga;
c. Memberikan prosedur yang terstruktur dengan jelas dan memberikan
umpan balik yang konstruktif kepada Supervisee serta memiliki
hubungan yang baik dengan lembaga;
d. Melakukan usaha secara aktif untuk mengintegrasikan kebutuhan
lembaga dengan kebutuhan Supervisee;
SUPERVISI PELAKSANAAN RESPON KASUS
76
e. Supervisi yang dilakukan tidak mengganggu proses intervensi
Supervisee kepada kliennya;
f. Membangun dan memelihara hubungan interpersonal yang baik
dengan Supervisee;
g. Berkomunikasi secara efektif secara dengan atasan maupun
bawahannya; dan
h. Menyeimbangkan kebutuhan lembaga dengan kondisi Supervisee.
B. Kewenangan / Tanggung Jawab Supervisor
Supervisor memiliki kewenangan /tanggung jawab :
1. Menyelenggarakan p ertemuan supervisi;
2. Melaksanakan fungsi administratif, edukatif, dan suportif;
3. Menerima umpan balik dari Supervisee;
4. Menjadi jembatan antara kepentingan D irektorat Rehabilitasi Sosial
Anak /S entra Terpadu/Sentra dengan kepentingan Supervisee;
5. Membuat laporan pelaksanaan supervisi; dan
6. Memberi penilaian terhadap Supervisee
C. Tipe Supervisi
1. Supervisi Individual
Supervisi individual adalah supervisi yang dilakukan antara supervisor
dengan Supervisee secara perorangan baik melalui dar ing maupun luring.
Pelaksanaan supervisi individual dilaksanakan sesuai kebutuhan Supervisee
dengan mempertimbangkan pengalaman Supervisee dalam menangani
kasus / melaksanakan program rehabilitasi sosial anak. Tabel berikut ini
memberikan gambaran waktu pe laksanaan supervisi dengan
SUPERVISI PELAKSANAAN RESPON KASUS
77
mempertimbangkan pengalaman Supervisee dalam menangani kasus /
melaksanakan program rehabilitasi sosial anak
2
Pengalaman Supervisee
/ Supervisee
Frekuensi
Supervisi Individual
Durasi
0 - 6 bulan Setiap Minggu Paling sedikit 2 jam
lebih dari 6 - 12 bulan Setiap Minggu Paling sedikit 1.5
jam
lebih dari 1 - 3 tahun Setiap Dua Minggu Paling sedikit 1.5
jam
Lebih dari 3 - 10 tahun Setiap Bulan Paling sedikit 1.5
jam
Lebih dari 10 tahun Setiap Dua Bulan / jika diperlukan
2. Supervisi Kelompok
1 q i N l v V m V \ N ] a ^ i a \ A L A ] A U m q i N l v V m V y A _ T L V ] A \ q \ A _ \ N i A L A 1 q i N l v V m N N
m N J A l A I N l \ N ] a ^ i a \ - A L A m q i N l v V m V \ N ] a ^ i a \ ‘ 1 q i N l v V m N N ] A V _ A \ A _
^ N _ L A i A p \ A _ i N ^ I N ] A [ A l A _ L A l V i l a m N m m q i N l v V m V y A _ T L V ] A \ q \ A _ a ] N U
1 q i N l v V m N N ] A V _ _ y A N l V \ q p ^ N l q i A \ A _ I N I N l A i A \ N T V A p A _ y A _ T L V ] A \ q \ A _
L A ] A ^ ^ N ] A \ m A _ A \ A _ m q i N l v V m V \ N ] a ^ i a \ ’
a. Setiap Supervisee mempresentasikan kasus yang sedang ditangani
serta intervensi yang telah dilakukan
b. Supervisor meminta Supervisee lainnya untuk memberikan masukan
pada kasus yang sedang dipresentasi kan
2
Diadaptasi dari Social Wor k Supervis ion G uidelines, Social Work Accreditation and Adv isory Board,
2017.
SUPERVISI PELAKSANAAN RESPON KASUS
78
c. Supervisor memberikan masukan pada kasus yang sedang
dipresentasikan
Supervisi kelompok dapat dilaksanakan secara luring maupun daring.
Setiap Supervisor wajib melaksanakan sup ervisi kelompok paling sedikit
satu kali dalam satu bulan baik secara luring maupun daring.
3. Supervisi Tim
Supervisi tim adalah supervisi yang melibatkan profesi lain dalam
memberikan masukan kepada Supervisee. Kompleksitas permasalahan
yang dialami oleh Supervisee memerlukan masukan dari profesi lainnya.
4. Supervisi Rekan Sejaw at ( Peer )
Supervisi rekan sejawat adalah supervisi yang dilakukan oleh sesama
Supervisee. Supervisi ini dilakukan apabila supervisor tidak dapat
melaksanakan supe rvisi individu, kelompok, atau tim dalam satu bulan
karena alasan yang telah disetujui oleh Direktorat Rehabilitasi Sosial Anak.
SUPERVISI PELAKSANAAN RESPON KASUS
79
BAB I V PENUTUP
SUPERVISI PELAKSANAAN RESPON KASUS
80
PENUTUP
81
Respon kasus merup akan salah satu elemen penting untuk mewujudkan
pelayanan sosial yang berkualitas khususnya kepada anak. Respon kasus menjadi
salah satu ujung tombak sekaligus pelayanan awal yang sangat mendasar sekaligus
menjadi garis paling depan untuk dapat memberikan stimulan ataupun pelayanan
awal kepada anak. Sa ya ngnya urgensi pelayanan respon kasus belum sebanding
denga n pendokumentasiannya khususnya menuliskannya dalam bentuk pedoman,
padahal bentuk dokumentasi pelayanan respon kasus bukan sekedar untuk
me nyamakan kualitas ataupun standar pelayanan melainkan juga sebagai bentuk
evaluasi untuk memastikan terjadinya pemba haruan setiap saat bentuk pelayanan
respon kasus sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan kompleksitas
permasalahan yang terjadi di masyarakat khususnya pada anak.
Pedoman respon kasus ini merupakan upaya konkrit untuk dapat menjawab
kontradiksi antara ur gensinya pelayanan respon kasus dan minimnya upaya
pendokumentasian tersebut. pedoman ini diharapkan mampu untuk dapat
memberikan gambaran dan membangun persepsi yang sama kepada berbagai
pihak yang memiliki konsentrasi yang sama yakni mewujudkan kese jaht er aan bagi
anak melalui bentuk pelayanan sosial. Pedoman ini menjelaskan tentang respon
kasus secara spesifik kepada anak. Pedoman ini tentu mengambil perspektif
pekerjaan sosial dan mengkolaborasikannya dengan ilmu profesi lainnya yang
relevan dengan respon kasus kepada anak. Kami menyadari betul bahwa pedoman
ini masih j uga dari kata sempurna oleh karena itu upaya untuk memberikan
masukan yang mendorong perbaikan akan sangat kami terima untuk perbaikan
pedoman ini kedepannya.
Hal - hal yang belum tercantum pada pedoman ini akan disajikan dalam
bentuk lainnya baik berupa media elektornik maupun non elektronik.
LAMPIRAN I
LAMPIRAN
85
Tingkatan F aktor R isiko
LAMPIRAN
86
LAMPIRAN
87
LAMPIRAN
88
LAMPIRAN
89
LAMPIRAN II
LAMPIRAN
90
LAMPIRAN
91
A. SOP Pendekatan Awal
Direktur RSA/
Command Center/
Petugas
Penerimaan/ Piket
Ka. Sentra
Koordinator
POKJA /Pekerja
Sosial
Pendamping
Rehsos
Profesi Lain yang
Dilibatkan
Anak dan
Orangtua/ Keluarga
Besar/Wali/
Orangtua Asuh
Persyaratan/
Kelengkapan
Waktu Output
PENDEKATAN AWAL
1Menerima laporan kasus berdasarkan hasil rujukan kasus,
laporan pengaduan, dan/atau hasil penjangkauan kasus dan
menugaskan Kepala Sentra untuk menindaklanjuti kasus.
Disposisi kasus;
Formulir Penerimaan
Calon Penerima
Manfaat
15 menitDisposisi kasus diterima
dan Formulir
Penerimaan Calon
Penerima Manfaat terisi.
2Menugaskan Pendamping Rehsos untuk menindaklanjuti
laporan kasus diketahui oleh Koordinator POKJA
Surat tugas 1 jam Surat tugas diterima
oleh Pendamping
Rehsos
3Mempersiapkan kontak awal anak dan keluarga termasuk
menginformasikan kepada pihak terkait/pemangku kepentingan
Nomor kontak anak,
keluarga, dan pihak
terkait/pemangku
kepentingan; Dokumen
perjalanan dinas
30 menitAnak, keluarga, dan
pihak terkait/pemangku
kepentingan
terinformasikan rencana
kedatangan
Pendamping Rehsos
4Melakukan kontak awal dengan memperkenalkan diri dan
lembaga serta menjelaskan maksud dan tujuan
Surat tugas, Id Card,
Dokumen perjalanan
dinas
30 menit Dokumentasi kegiatan
5Melakukan asesmen awal berupa pengukuran tingkatan risiko
pada anak untuk mengetahui apakah anak dalam situasi
darurat/tidak. Jika anak mengalami situasi darurat, lakukan
respon kasus kedaruratan. Jika anak tidak mengalami situasi
darurat, lanjutkan dengan membuat kesepakatan layanan/
Informed consent
Formulir Asesmen Awal 1 jam Formulir Asesmen Awal
terisi lengkap
6Memberikan layanan respon kasus kedaruratan mengacu pada
SOP yang telah ditetapkan
SOP Respon Kasus
Kedaruratan
3-4 jam Respon kasus
kedaruratan terlaksana
7Membuat kesepakatan layanan/ Informed consent dengan
anak dan keluarga
Formulir Pernyataan
Persetujuan Anak dan
Orang Tua
30 menit Formulir Pernyataan
Persetujuan Anak dan
Orang Tua
ditandatangani
8Memastikan kelengkapan file kasus dan melaporkannya secara
berjenjang kepada Direktorat Rehabilitasi Sosial Anak melalui
Koordinator POKJA dan Ka. Sentra
File kasus; Laporan
kegiatan
30 menitFile kasus terisi dan
adanya laporan kegiatan
9Mereview kelengkapan file kasus dan laporan pelaksanaan
kegiatan. Jika telah lengkap dan sesuai, sampaikan laporan
kepada Ka. Sentra untuk disetujui. Jika belum lengkap dan
belum sesuai, sampaikan kembali laporan kepada Pendamping
Rehsos untuk diperbaiki.
File kasus yang sudah
terisi dan laporan
kegiatan
1 jam File kasus dan laporan
kegiatan diketahui dan
disetujui oleh
Koordinator POKJA
10Menerima laporan pelaksanaan kegiatan dan meneruskan
laporan kepada Direktorat RSA
File kasus yang sudah
terisi dan laporan
kegiatan
30 menit File kasus dan laporan
kegiatan diketahui dan
disetujui oleh Kepala
Sentra
11Mengarsipkan berkas dan laporan dalam file anak maupun
database
File kasus yang sudah
terisi dan laporan
kegiatan
15 menit File kasus dan laporan
kegiatan terarsipkan
No Kegiatan
Mutu Baku
Keterangan
Pelaksana
Darurat Non Darurat
Ya
Tidak
Pekerja Sosial/
Pendamping
Rehsos
LAMPIRAN
92
B. SOP Respon Kasus Kedaruratan Direktur RSA/
Command Center/
Petugas
Penerimaan/ Piket
Ka. Sentra
Koordinator
POKJA /Pekerja
Sosial
Pendamping
Rehsos
Profesi Lain yang
Dilibatkan
Anak dan
Orangtua/ Keluarga
Besar/Wali/
Orangtua Asuh
Persyaratan/
Kelengkapan
Waktu Output
RESPON KASUS KEDARURATAN
1Menerima penugasan respon kasus kedaruratan dari Ka.
Sentra yang diketahui oleh Koordinator POKJA
Informasi singkat terkait
kasus; Surat tugas;
Dokumen perjalanan
dinas
15 menit Informasi singkat terkait
kasus dan surat tugas
diterima oleh
Pendamping Rehsos
2Menyampaikan rencana kunjungan/penjangkauan respon
kasus kedaruratan kepada Koordinator POKJA
Rencana kunjungan/
penjangkauan respon
kasus kedaruratan
15 menit Rencana kunjungan/
penjangkauan respon
kasus kedaruratan
diketahui dan disetujui
Koordinator POKJA
3Jika diperlukan, dapat memberikan dukungan dengan
mendampingi langsung atau mengkoordinasikan dengan
Pekerja Sosial lainnya untuk mendampingi Pendamping
Rehsos dalam melakukan kunjungan/penjangkauan respon
kasus kedaruratan.
Informasi singkat terkait
kasus; Surat tugas;
Dokumen perjalanan
dinas
1 jam Informasi singkat terkait
kasus dan surat tugas
diterima oleh
Koordinator POKJA
4Melakukan asesmen dan tindakan krisis terkait hal yang dapat
membahayakan maupun mengancam jiwa pada anak maupun
orang lain di sekitar anak termasuk kebutuhan psikososial
mendesak yang harus segera terpenuhi
Panduan Dukungan
Psikologis Awal (DPA)
1 jam Situasi krisis diketahui
dan dengan cepat
tertangani
5Membangun kepercayaan dengan cepat kepada anak dan/atau
keluarganya
Pedoman perilaku
bekerja dengan anak
30 menitAdanya kepercayaan
anak dan keluarganya
kepada Pendamping
Rehsos
6Mengidentifikasi permasalahan utama meliputi situasi krisis
yang dialami, strategi pemecahan masalah (coping) yang
sebelumnya dikakukan, dan ancaman yang dihadapi
Panduan Dukungan
Psikologis Awal (DPA)
1 jam Permasalahan utama,
strategi pemecahan
masalah, dan ancaman
diketahui oleh
Pendamping Rehsos
7Membantu anak memahami perasaan/emosi yang dirasakan
saat ini dengan mendengarkan aktif maupun memvalidasi
perasaan anak
Panduan Dukungan
Psikologis Awal (DPA)
1 jam Anak dan keluarga
memahami
perasaan/emosi yang
dirasakannya saat ini
8Membantu anak mengeksplorasi strategi pemecahan masalah
(coping) yang pernah dilakukan dalam menghadapi situasi
krisis atau situasi yang mendekati situasi krisis yang dialami.
Panduan Dukungan
Psikologis Awal (DPA)
1 jam Strategi pemecahan
masalah yang pernah
dilakukan tergali lebih
mendalam (terelaborasi)
9Membantu anak merumuskan langkah-langkah untuk
mengubah cara pandang anak terhadap situasi krisis yang
dialami
Panduan Dukungan
Psikologis Awal (DPA)
1 jam Terumuskannya
rencana tindak lanjut
dari respon kedaruratan
10Menjadwalkan kembali pertemuan berikutnya untuk
melanjutkan proses pembuatan kesepakatan layanan/informed
consent sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan
Informasi layanan
ATENSI yang
komprehensif
30 menit Anak, keluarga, dan
pendamping Rehsos
menyepakati jadwal
pertemuan berikutnya
No Kegiatan
Mutu Baku
Keterangan
Pelaksana
Darurat Non DaruratYaTidak
Pekerja Sosial/
Pendamping
Rehsos
LAMPIRAN
93
Pekerja Sosial/
Pendamping
Rehsos
LAMPIRAN
94
C. SOP Asesmen Komprehensif
Direktur RSA/
Command Center/
Petugas
Penerimaan/ Piket
Ka. Sentra
Koordinator
POKJA /Pekerja
Sosial
Pendamping
Rehsos
Profesi Lain yang
Dilibatkan
Anak dan
Orangtua/ Keluarga
Besar/Wali/
Orangtua Asuh
Persyaratan/
Kelengkapan
Waktu Output
ASESMEN KOMPREHENSIF
1Mempersiapkan pelaksanaan asesmen komprehensif dengan
menyepakati jadwal pertemuan dengan anak dan keluarga
Jadwal asesmen 15 menitAnak dan keluarga
terinformasikan jadwal
pelaksanaan asesmen
2Mengumpulkan data dan informasi terkait kondisi BPSS anak
termasuk kapasitas yang dimiliki anak, orangtua, dan
masyarakat di lingkungan anak.
Formulir Asesmen
Komprehensif; Alat
pendukung asesmen;
1-2 jam Forumir Asesmen
Komprehensif Terisi
3Berkoordinasi dengan profesi/pihak lain yang dibutuhkan untuk
melengkapi data dan informasi terkait kondisi BPSS anak
termasuk kapasitas yang dimiliki anak, orangtua, dan
masyarakat di lingkungan anak.
Informasi kasus; Surat
permohonan (jika
melibatkan profesi dari
lembaga eksternal);
Laporan hasil layanan
yang telah diterima
sebelumnya
1 jam Profesi/pihak lain
terinformasikan terkait
kasus dan permohonan
asesmen
4Melakukan asesmen lanjutan sesuai dengan latar belakang
profesi dan keilmuan mengacu pada SOP/standar masing-
masing
Instrumen/alat asesmen
masing-masing profesi
1-2 jam Asesmen oleh profesi
lain terlaksana
5Mengumpulkan hasil asesmen lanjutan yang dilakukan oleh
profesi/pihak yang dilibatkan
Hasil asesmen dari
profesi lain
1 jam Hasil asesmen diterima
oleh Pendamping
Rehsos
6Menganalisis dan menyimpulkan permasalahan, kebutuhan,
dan kekuatan anak dan keluarga berdasarkan hasil asesmen
Pekerja Sosial maupun profesi/pihak lain yang dilibatkan.
Forumir Asesmen
Komprehensif yang
sudah terisi
1 jam Laporan hasil asesmen
7Menelaah hasil analisis dan kesimpulan yang dilakukan oleh
Pendamping Rehsos. Apabila telah sesuai, meminta
Pendamping Rehsos untuk membuat laporan hasil asesmen.
Apabila belum sesuai, meminta Pendamping Rehsos untuk
melakukan re-asesmen.
Formulir Asesmen
Komrpehensif yang
sudah terisi; Laporan
hasil asesmen
1 jam Formulir Asesmen
Komprehensif diketahui
dan disetujui oleh
Koordinator POKJA
8Memastikan kelengkapan file kasus dan membuat laporan hasil
asesmen untuk disampaikan secara berjenjang kepada
Direktorat RSA melalui Supervisor Pekerja Sosial dan Ka.
Sentra
Formulir Asesmen
Komrpehensif yang
sudah terisi; Laporan
hasil asesmen
30 menit Formulir Asesmen
Komprehensif terisi dan
adanya laporan kegiatan
9Mereview kelengkapan file kasus dan laporan hasil asesmen.
Jika telah lengkap dan sesuai, sampaikan laporan kepada Ka.
Sentra untuk disetujui. Jika belum lengkap dan belum sesuai,
sampaikan kembali laporan kepada Pendamping Rehsos untuk
diperbaiki.
Formulir Asesmen
Komrpehensif yang
sudah terisi; Laporan
hasil asesmen
1 jam Formulir Asesmen
Komprehensif dan
Laporan hasil asesmen
diketahui dan disetujui
oleh Koordinator POKJA
10Menandatangani laporan hasil asesmen dan meneruskan
laporan kepada Direktorat RSA
Formulir Asesmen
Komrpehensif yang
sudah terisi; Laporan
hasil asesmen
15 menit Formulir Asesmen
Komprehensif dan
Laporan hasil asesmen
diketahui dan disetujui
oleh Kepala Sentra
No Kegiatan
Mutu Baku
Keterangan
Pelaksana
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Pekerja Sosial/
Pendamping
Rehsos
LAMPIRAN
95
Pekerja Sosial/
Pendamping
Rehsos
LAMPIRAN
96
D. SOP Perencanaan Pelayanan Direktur RSA/
Command Center/
Petugas
Penerimaan/ Piket
Ka. Sentra
Koordinator
POKJA /Pekerja
Sosial
Pendamping
Rehsos
Profesi Lain yang
Dilibatkan
Anak dan
Orangtua/ Keluarga
Besar/Wali/
Orangtua Asuh
Persyaratan/
Kelengkapan
Waktu Output
PERENCANAAN LAYANAN
1Menentukan tujuan pemberian layanan yang SMART dan
bentuk layanan yang akan diberikan disertai dengan indikator
keberhasilan berdasarkan hasil asesmen komprehensif
Formulir Perencanaan
Pemberian Layanan
1 jamFormulir Perencanaan
Pemberian Layanan
terisi lengkap
2Menelaah rencana pemberian layanan dengan memastikan
kesesuaian dengan hasil asesmen komprehensif. Apabila telah
sesuai, meminta Pendamping Rehsos untuk
mengkoordinasikan dengan anak, keluarga, termasuk
profesi/pihak lain. Apabila tidak sesuai, meminta Pendamping
Rehsos untuk menambahkan/menyesuaikan layanan yang
diberikan
Formulir Perencanaan
Pemberian Layanan
yang sudah terisi
lengkap
1 jamFormulir Perencanaan
Pemberian Layanan
diketahui dan disetujui
Koordinator POKJA
3Berkoordinasi dengan anak, orangtua, keluarga, termasuk
profesi lain melalui konferensi kasus, pertemuan keluarga,
dan/atau konferensi keluarga/FGC untuk mendiskusikan dan
menyepakati layanan yang akan diberikan kepada anak
maupun keluarganya
Formulir Perencaaan
Pemberian Layanan;
Surat tugas; Dokumen
perjalanan dinas
1-2 jam Rencana Pemberian
Layanan diketahui oleh
Anak, Orang Tua,
Keluarga, dan Profesi
lain yang dilibatkan
4Menyepakati rencana pemberian layanan yang akan diberikan
kepada anak dan keluarga
Formulir Perencanaan
Pemberian Layanan
1 jamFormulir Perencanaan
Pemberian Layanan
diketahui dan disetujui
Anak, Orang Tua,
Keluarga, dan Profesi
lain yang dilibatkan
5Memastikan kelengkapan file kasus dan membuat laporan
rencana pemberian layanan untuk disampaikan secara
berjenjang kepada Direktorat RSA melalui Supervisor Pekerja
Sosial dan Ka. Sentra
Formulir Perencanaan
Pemberian Layanan
yang telah disepakati
15 menitFormulir Perencanaan
Pemberian Layanan
disertai dokumen
pendukung lainnya terisi
lengkap
6Mereview kelengkapan file kasus dan laporan rencana
pemberian layanan. Jika telah lengkap dan sesuai, sampaikan
laporan kepada Ka. Sentra untuk disetujui. Jika belum lengkap
dan belum sesuai, sampaikan kembali laporan kepada
Pendamping Rehsos untuk diperbaiki.
Formulir Perencanaan
Pemberian Layanan
yang telah disepakati
1 jam Formulir Perencanaan
diketahui dan disetujui
oleh Koordinator POKJA
7Menandatangani laporan rencana pemberian layanan dan
meneruskan laporan kepada Direktorat RSA
Formulir Perencanaan
Pemberian Layanan
yang telah disepakati
15 menit Formulir Perencanaan
diketahui dan disetujui
oleh Kepala Sentra
8Mengarsipkan berkas dan laporan dalam file anak maupun
database
Formulir Perencanaan
Pemberian Layanan
yang telah disepakati
15 menit Formulir Perencanaan
terarsipkan
No Kegiatan
Mutu Baku
Keterangan
Pelaksana
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Pekerja Sosial/
Pendamping
Rehsos
LAMPIRAN
97
E. SOP Implementasi Direktur RSA/
Command Center/
Petugas
Penerimaan/ Piket
Ka. Sentra
Koordinator
POKJA /Pekerja
Sosial
Pendamping
Rehsos
Profesi Lain yang
Dilibatkan
Anak dan
Orangtua/ Keluarga
Besar/Wali/
Orangtua Asuh
Persyaratan/
Kelengkapan
Waktu Output
IMPLEMENTASI
1Mengkoordinasikan rencana pemberian layanan yang telah
disepakati kepada profesi/pihak terkait lainnya yang akan
dilibatkan dalam implementasi pemberian layanan
Formulir Perencanaan
Pemberian Layanan
yang telah disepakati
1 jam Formulir Perencanaan
Pemberian Layanan
yang telah disepakati
disampaikan kembali
kepada profesi/pihak
terkait lainnya yang
dilibatkan
2Melaksanakan pemberian layanan mengacu pada SOP setiap
layanan yang diberikan.
Formulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
1-2 jam Formulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
terisi lengkap oleh
profesi/ pihak lain yang
dilibatkan
3Menyampaikan perkembangan dan hasil pemberian layanan
secara berkala kepada Pendamping Rehsos
Formulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
yang telah terisi
1 jam Formulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
yang telah terisi
diketahui oleh
Pendamping Rehsos
4Memastikan kelengkapan file kasus dan membuat laporan
pelaksanaan pemberian layanan untuk disampaikan secara
berjenjang kepada Direktorat RSA melalui Koordinator
POKJA/Pekerja Sosial dan Ka. Sentra
Formulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
yang telah terisi
30 menitFormulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
terisi lengkap disertai
dengan dokumen
pendukung lainnya
5Mereview kelengkapan file kasus dan laporan pelaksanaan
pemberian layanan. Jika telah lengkap dan sesuai, sampaikan
laporan kepada Ka. Sentra untuk disetujui. Jika belum lengkap
dan belum sesuai, sampaikan kembali laporan kepada
Pendamping Rehsos untuk diperbaiki.
Formulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
yang telah terisi
1 jam Formulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
diketahui dan disetujui
oleh Koordinator POKJA
6Menandatangani laporan pelaksanaan pemberian layanan dan
meneruskan laporan kepada Direktorat RSA
Formulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
yang telah terisi
15 menitFormulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
diketahui dan disetujui
oleh Kepala Sentra
7Mengarsipkan berkas dan laporan dalam file anak maupun
database
Formulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
yang telah terisi
15 menit Formulir Pelaksanaan
Pemberian Layanan
terarsipkan
No Kegiatan
Mutu Baku
Keterangan
Pelaksana
Ya
Tidak
Pekerja Sosial/
Pendamping
Rehsos
LAMPIRAN
98
F. SOP Monitoring d an Evaluasi
Direktur RSA/
Command Center/
Petugas
Penerimaan/ Piket
Ka. Sentra
Koordinator
POKJA /Pekerja
Sosial
Pendamping
Rehsos
Profesi Lain yang
Dilibatkan
Anak dan
Orangtua/ Keluarga
Besar/Wali/
Orangtua Asuh
Persyaratan/
Kelengkapan
Waktu Output
MONITORING DAN EVALUASI
1Mempersiapkan rencana pelaksanaan monitoring mengacu
pada tujuan, bentuk, serta indikator keberhasilan pemberian
layanan yang telah dirumuskan.
Rencana pelaksanaan
monitoring
15 menit Rencana pelaksanaan
monitoring terumuskan
2Menelaah rencana monitoring. Apabila telah sesuai,
Koordinator POKJA/Pekerja Sosial bersama-sama
Pendamping Rehsos melakukan proses monitoring. Apabila
belum sesuai, meminta Pendamping Rehsos untuk
merumuskan kembali rencana monitoring yang akan dilakukan.
Notes: (Akan dipilah sesuai dengan simbol)
Rencana pelaksanaan
monitoring
1 jam Rencana pelaksanaan
monitoring diketahui dan
disetujui oleh
Koordinator POKJA
3Melakukan monitoring melalui kunjungan rumah maupun jarak
jauh kepada anak dan keluarga untuk memantau
perkembangan layanan serta kondisi anak dan keluarga
saat ini.
Formulir Monitoring
Pemberian Layanan
1-2 jamFormulir Monitoring
Pemberian Layanan
terisi lengkap
4Melakukan koordinasi dengan tim dan pihak-pihak yang terlibat
untuk membahas perkembangan dan hasil pemberian layanan.
Formulir Monitoring
Pemberian Layanan
1 jam Formulir Monitoring
Pemberian Layanan
terisi lengkap
5Membuat laporan hasil monitoring berkoordinasi dengan
Koordinator POKJA dan profesi lain yang dilibatkan untuk
menentukan rencana tindak lanjut hasil monitoring.
Formulir Monitoring
Pemberian Layanan
2 jamFormulir Monitoring
Pemberian Layanan
terisi lengkap disertai
dengan dokumen
pendukung
6Menelaah hasil monitoring. Jika pemberian layanan telah
sesuai dengan rencana yang telah dirumuskan dan anak
menunjukkan adanya perkembangan, lanjutkan proses
intervensi. Jika pemberian layanan belum sesuai dengan
rencana yang telah dirumuskan dan anak belum menujukkan
adanya perkembangan, tinjau kembali rencana pemberian
layanan.
Formulir Monitoring
Pemberian Layanan dan
dokumen pendukung
1 jam Formulir Monitoring
Pemberian Layanan dan
dokumen pendukung
diketahui dan disetujui
oleh Koordinator POKJA
7Tinjau dan/atau rumuskan kembali rencana pemberian layanan
sesuai dengan SOP yang telah ditentukan
Formulir Monitoring
Pemberian Layanan dan
Formulir Rencana
Pemberian Layanan
1 jam Formulir Monitoring
Pemberian Layanan dan
Formulir Rencana
Pemberian Layanan
ditinjau kembali
8Mengevaluasi kondisi anak dan keluarga setelah menerima
layanan. Jika kondisi anak dan keluarga sesuai dengan tujuan
pemberian layanan, mempersiapkan terminasi. Jika belum
sesuai, tinjau kembali hasil asesmen komprehensif dan/atau
lakukan rujukan.
Formulir Monitoring
Pemberian Layanan dan
dokumen pendukung
1 jam Formulir Monitoring
Pemberian Layanan dan
dokumen pendukung
diketahui dan disetujui
oleh Koordinator POKJA
9Meninjau kembali hasil asesmen komprehensif untuk
mengidentifikasi faktor penyebab ketidaksesuaian kondisi anak
dan keluarga dengan tujuan pemberian layanan setelah
pelaksanaan intervensi dan/atau melakukan rujukan apabila
membutuhkan layanan lainnya sesuai dengan SOP yang telah
ditentukan
Formulir Monitoring
Pemberian Layanan dan
Formulir Asesmen
Komprehensif
1 jam Formulir Monitoring
Pemberian Layanan dan
Formulir Asesmen
Komprehensif ditinjau
kembali
10Memastikan kelengkapan file kasus dan membuat laporan hasil
monitoring untuk disampaikan secara berjenjang kepada
Direktorat RSA melalui Koordinator POKJA/Pekerja Sosial dan
Ka. Sentra
Formulir Monitoring
Pemberian Layanan
1 jam Adanya Laporan Hasil
Monitoring
No Kegiatan
Mutu Baku
Keterangan
Pelaksana
Ya Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Pekerja Sosial/
Pendamping
Rehsos
LAMPIRAN
99
Pekerja Sosial/
Pendamping
Rehsos
LAMPIRAN
100
G . SOP Terminasi Direktur RSA/
Command Center/
Petugas
Penerimaan/ Piket
Ka. Sentra
Koordinator
POKJA /Pekerja
Sosial
Pendamping
Rehsos
Profesi Lain yang
Dilibatkan
Anak dan
Orangtua/ Keluarga
Besar/Wali/
Orangtua Asuh
Persyaratan/
Kelengkapan
Waktu Output
TERMINASI
1Mempersiapkan dokumen yang dibutuhkan untuk melakukan
terminasi
Formulir Terminasi 1 jam Formulir Terminasi terisi
disertai dengan
dokumen pendukung
lainnya
2Menyampaikan rencana pengakhiran layanan/terminasi kepada
anak dan keluarga
Formulir Terminasi 15 menit Anak dan keluarga
terinformasikan
mengenai rencana
terminasi
3Melakukan kontak/menghubungi anak dan keluarga untuk
menyampaikan berita acara terminasi
Formulir Terminasi yang
telah terisi
1-2 jam Formulir terminasi
tersampaikan kepada
keluarga
4Melakukan terminasi sepihak apabila anak meninggal dunia,
tidak diketahui keberadaannya, dan menolak untuk didampingi
Surat Penyataan
Menutup Kasus secara
Sepihak
1 jam Adanya Surat
Pernyataan Menutup
Kasus secara Sepihak
5Memastikan kelengkapan file kasus dan membuat laporan
keseluruhan proses penanganan kasus yang dilakukan untuk
disampaikan secara berjenjang kepada Direktorat RSA melalui
Koordinator POKJA/Pekerja Sosial dan Ka. Sentra
Formulir Terminasi atau
Surat Penyataan
Menutup Kasus secara
Sepihak dan dokumen
pendukung lainnya
1 jam Adanya Formulir
Terminasi atau Surat
Pernyataan Menutup
Kasus secara Sepihak
disertai dokumen
pendukung lainnya
6Mereview kelengkapan file kasus dan laporan keseluruhan
proses penanganan kasus. Jika telah lengkap dan sesuai,
sampaikan laporan kepada Ka. Sentra untuk disetujui. Jika
belum lengkap dan belum sesuai, sampaikan kembali laporan
kepada Pendamping Rehsos untuk diperbaiki.
Formulir Terminasi atau
Surat Penyataan
Menutup Kasus secara
Sepihak dan dokumen
pendukung lainnya
1 jam Surat Pernyataan
Menutup Kasus secara
Sepihak diketahui dan
ditandatangani oleh
Koordinator POKJA
7Menandatangani laporan keseluruhan proses penanganan
kasus dan meneruskan laporan kepada Direktorat RSA
Formulir Terminasi atau
Surat Penyataan
Menutup Kasus secara
Sepihak dan dokumen
pendukung lainnya
15 menit Surat Pernyataan
Menutup Kasus secara
Sepihak diketahui dan
ditandatangani oleh
Kepala Sentra
8Menginformasikan pelaksanaan dan hasil penanganan kasus
kepada Dinas Sosial setempat (jika diperlukan)
Informasi singkat
mengenai kasus
1 jam Informasi singkat
mengenai kasus
diketahui oleh Dinas
Sosial
9Memastikan arsip file dan laporan telah tersedia dalam map
anak maupun database
Formulir Terminasi atau
Surat Penyataan
Menutup Kasus secara
Sepihak dan dokumen
pendukung lainnya
Formulir Terminasi atau
Surat Penyataan
Menutup Kasus secara
Sepihak dan dokumen
pendukung lainnya
terarsipkan
No Kegiatan
Mutu Baku
Keterangan
Pelaksana
Ya TidakYa TidakTidakYa
Pekerja Sosial/
Pendamping
Rehsos
LAMPIRAN
101
LAMPIRAN I I I
LAMPIRAN
97
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
103
RAHASIA
Formulir Penerimaan Calon Penerima Manfaat
PETUN JUK PENGISIAN
1. Diisi oleh Petugas Pengaduan berdasarkan informasi Pelap or / Perujuk / Petugas Penjangkauan secara
langsung maupun tidak langsung
2. Petugas Pengaduan wajib meminta verifikasi dan tandatangan dari Pelapor / Perujuk / Petugas
Penjangkauan apabila informasi ka sus diperoleh secara langsung
Hari / Tanggal :
Pukul :
SUMBER INFORMASI KASUS
Pilih salah satu yang sesuai dan lengkapi informasi pada kolom keterangan
√ Sumber Keterang an
Datang
Langsung Ke
Balai / Loka /
LKSA / LPKS
Nama Pelapor :
Jenis Kelamin : L / P
No. Telepon Pelapor :
Alamat Pelapor :
Hubungan dengan Anak :
Form. ...../A/01 Kode Masalah: …………… ..
Darurat / Non Darurat*
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
104
RAHASIA
√ Sumber Keterang an
Saluran T elepon
Nama Penelepon:
Jenis Kelamin: L / P
No. Telepon:
Lokasi Penelepon:
Hubungan dengan Anak :
√ Sumber Keterang an
Pesan Singkat
(SMS / Chat /
Email / SIKS
NG)
Nama Pengirim:
Jenis Kelamin: L / P
No. Telepon / Alamat Email:
Hubungan dengan Anak :
Rujukan dari
Lembaga
Nama Per ujuk:
Jenis Kelamin:
Jabatan Perujuk:
Lembaga Perujuk:
No. Telepon Perujuk:
Penjangkauan
Nama Petugas :
Jenis Kelamin: L / P
Jabatan Petugas :
No. Telepon :
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
105
RAHASIA
ALASAN MENGINFORMASIKAN KASUS
IDENTITA S ANAK
Nama*
NIK
Jenis Kelam in*
Umur
Alamat
* wajib diisi
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
106
RAHASIA
INFORMASI KASUS
Indikasi
Perm asalahan
yang Dialami
Anak
(Dapat memilih
lebih dari satu)
( ) Anak dalam s ituas i dar urat;
( ) Anak yang berhadapan dengan
hukum;
( ) Anak dari kelompok minoritas
dan terisolasi;
( ) Anak yang dieksploitasi secara
ekonomi dan/atau seksual;
( ) Anak yang menjadi kor ban
penyalahgunaan narkotika,
alkohol, psikotropika, dan zat
adiktif
( ) Anak yang menjadi kor ban
pornografi;
( ) Anak dengan HIV/AIDS;
( ) Anak korban penculikan,
penjualan, dan/atau
perdagangan;
( ) Anak korban Kekerasan fisik
dan/atau psikis;
( ) Anak korban kejahatan seksual;
( ) Anak korban jaringan
terorisme;
( ) Anak Penyandang Disabilitas;
( ) Anak korban perlakuan salah
dan penelantaran;
( ) Anak dengan perilaku s osial
menyimpang; dan
( ) Anak yang menjadi kor ban
stigmatisasi dari pelabelan
terkait dengan kondisi Orang
Tuanya.”
( ) Anak Balita
( ) Anak Jalanan
( ) Anak yang memerlukan
pengembanga n fungsi sosial
(AMPF S)
( ) Anak Korban CO VID19
( ) Anak dengan
permasalahan………………………..
Ringkasan
Laporan
(Kondisi anak
saat ini, upaya
yang sudah
dilakukan,
kebutuhan anak)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
107
RAHASIA
Pelapor / Perujuk / Petugas
Penjangkauan**
(…………………………….)
Penerima Pengaduan,
(…………………………….)
*Ditandatangani melakukan tatap muka dengan pemberi informasi
DOKUMEN PENYERT A (beri tanda √)
Surat Rujukan
FC Akta Kelahiran
FC Kartu Keluarga
FC KTP Orang T ua / Wali
Surat Dokter
NISN (bila ada
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
108
RAHASIA
Formulir Identifikasi Awal Calon Penerima Manfaat
PETUNJUK PENGISIAN
3. Diisi oleh Petugas Pengaduan berdasarkan hasil identifikasi awal kepada calon penerima
manfaat (CPM), keluarga CPM, maupun informasi Pelapor / Perujuk / Petugas
Penjangkauan yang diperoleh melalui tatap muka secara langsung maupun jarak jauh,
4. Pelajari Formuir Formulir Penerimaan, Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, atau kartu
identitas lain sebelum melakukan wawancaraK
5. Formulir ini wajib disampaikan kepada Supervisor untuk menentukan apakah kasus
sesuai kriteria / tidak sesuai kriteria.
6. Apabila kasus sesuai kriteria, lakukan proses persetu juan pelayanan ( informed consent).
Apabila kasus tidak sesuai kriteria, informasikan layanan yang sesuai dengan kebutuhan
CPM.
Nama Pekerja Sosial : ________________________________ _______________
Form. ...../B/01 Kode Masalah: …………… ..
Darurat / Non Darurat*
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
109
RAHASIA
Nama Supervisor : ________________________________ _______________
Tanggal Wawancara ________________________________ _______________ :
________________________________ ________________
IDENTITAS ANAK / CPM
Nama Lengkap : ________________________________ _______________
Tempat Lahir : ________________________________ _______________
Tanggal Lahir : ________________________________ _______________
Usia : ________________________________ _______________
Jenis Kelamin : L / P
Agama : ________________________________ _______________
No. Telepon / HP : ________________________________ _______________
Email : ________________________________ _______________
NIK : ________________________________ _______________
No. KK : ________________________________ _______________
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
110
RAHASIA
INFORMASI TEMPAT TINGGAL
Provinsi : ________________________________ _______________
Kabupaten / Kota : ________________________________ _______________
Kecamatan : ________________________________ _______________
Desa / Kelurahan : ________________________________ _______________
RT : / RW : KODE POS :
Alamat Lengkap : ________________________________ _______________
________________________________ _______________
INFORMASI ORANG TUA
Ayah Kandung
Nama Lengkap : ________________________________ _______________
Tempat Lahir : ________________________________ _______________
Tanggal Lahir : ________________________________ _______________
Pekerjaan : ________________________________ _______________
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
111
RAHASIA
NIK : ________________________________ _______________
No. KK : ________________________________ _______________
Ibu Kandung
Nama Lengkap : ________________________________ _______________
Tempat Lahir : ________________________________ _______________
Tanggal Lahir : ________________________________ _______________
Pekerjaan : ________________________________ _______________
NIK : ________________________________ _______________
No. KK : ________________________________ _______________
Wali (Pengganti Orang Tua Kandung, Jika Ada)
Nama Lengkap : ________________________________ _______________
Tempat Lahir : ________________________________ _______________
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
112
RAHASIA
Tanggal Lahir : ________________________________ _______________
Pekerjaan : ________________________________ _______________
Alamat Lengkap : ________________________________ _______________
Hubungan dengan PM ________________________________ ______________ :
________________________________ ________________
NIK : ________________________________ _______________
No. KK : ________________________________ _______________
INFORMASI AWAL ANAK / CPM
Tempat Tinggal Anak ________________________________ _______________
Saat ini tinggal di / bersama ________________________________ _________ :
________________________________ ___________
Keberadaan Orang Tua / Pengasuh Utama
Status Keberadaan Orang Tua : ________________________________ _______
Pengasuh Utama Anak : ________________________________ __________
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
113
RAHASIA
Partisipasi Sekolah / Pendidikan
Partisipasi Sekolah : ( ) Belum Sekolah ( ) Aktif ( ) Putus Sekolah
( ) Lulus dan Tidak Melanjutkan ( ) Tidak Diketahui
Pendidikan Terakhir : ________________________________ __________
Catatan Kelahiran
No. Akta Kelahiran : ________________________________ __________
Bantuan Sosial
Bantuan Sosial yang Pernah Diperoleh : ________________________________ _
Informasi PPKS
Indikasi
Permasalahan
yang Dialami
Anak
( ) Anak dalam situasi darurat;
( ) Anak yang berhadapan dengan
hukum;
( ) Anak dari kelompok minoritas dan
terisolasi;
( ) Anak korban jaringan terorisme;
( ) Anak Penyandang Disabilitas;
( ) Anak korban perlakuan salah dan
penelantaran;
( ) Anak dengan perilaku sosial
menyimpang; dan
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
114
RAHASIA
(Dapat memilih
lebih dari satu)
( ) Anak yang dieksploitasi secara
ekonomi dan/atau seksual;
( ) Anak yang menjadi korban
penyalahgunaan narkotika, alkohol,
psikotropika, dan zat adiktif
( ) Anak yang menjadi korban
pornografi;
( ) Anak dengan HIV/AIDS;
( ) Anak korban penculikan, penjualan,
dan/atau perdagangan;
( ) An ak korban Kekerasan fisik
dan/atau psikis;
( ) Anak korban kejahatan seksual;
( ) Anak yang menjadi korban
stigmatisasi dari pelabelan terkait
dengan kondisi Orang Tuanya.”
( ) Anak Balita
( ) Anak Jalanan
( ) Anak yang memerlukan
pengembangan fungsi sosial
(AMPFS)
( ) Anak Korban COVID19
( ) ……………………………………..
Informasi Rekening
No. Rekening : ________________________________ __________
Nama Pemilik Rekening : ________________________________ __________
Nama Bank : ________________________________ __________
Alamat Bank : ________________________________ __________
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
115
RAHASIA
PERSETUJUAN SUPERVISOR : Kasus Sesuai Kriteria / Kasus Tidak Sesuai Kriteria*
Catatan Supervisor
Supervisor Pekerja Sosial,
(…………………………….)
Pekerja Sosial,
(…………………………….)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
116
RAHASIA
Formulir Persetujuan Layanan u ntuk Anak
PETUNJUK PENGISIAN
7. Diisi oleh Calon Penerima Manfaat (CPM) dengan mempertimbangkan usia /
perkembangan anak
8. Diisi oleh CPM memberikan tanda ceklist (√) dan ditandatangani.
9. Pekerja Sosial wajib menjelaskan maksud dan tujuan pembuatan pernyataan
persetujuan dengan bahasa yang mudah dipahami oleh anak .
10K Pekerja Sosial wajib menjelaskan setiap poin pernyataan dengan bahasa yang
mudah dipahami anak
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ________________________________ _______________
Alamat : ________________________________ _______________
Telepon : ________________________________ _______________
Form. ...../B/02
Kode Masalah: …………… ..
Darurat / Non Darurat*
No. Reg:
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
117
RAHASIA
Telah mengisi dan memahami pernyataan berikut ini:
Pernyataan Setuju Tidak Setuju
1. Telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan,
manfaat dan l angkah - l angkah penanganan
2. Bersedia memberikan informasi tentang
permasalahan saya , k eluarga saya atau yang
terkait dengan kesulitan / masalah yang saya
alami
3. Apabila saya mengalami kesulitan untuk
memberikan informasi tentang saya , saya
mengizinkan pekerja sosial untuk bertanya
kepada Keluarga saya atau pihak lain yang
mengalami kesulitan / masalah saya
4. M engizinkan pekerja sosial untuk mencatat,
merekam dan menuliskan dalam laporan
semua informasi yang telah saya berikan
tentang kesulitan / masalah yang dialami
5. P ekerja sosial dapat mendokumentasikan saya,
k eluarga saya dan/atau lingkungan tempat
tinggal saya
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
118
RAHASIA
Pernyataan Setuju Tidak Setuju
6. Semua informasi yang diberikan akan dijaga
kerahasiaannya
7. Apabila ada orang/pihak yang diperlukan untuk
membantu menangani kesulitan/masalah saya ,
maka orang/pihak tersebut dapat mengetahui
termasuk menerima laporan ter kait
kesulitan/masalah saya
8. B ersedia bekerja sama dan terlibat bersama
pekerja sosial untuk memikirkan dan
mendiskusikan tentang cara terbaik untuk
menyelesaikan kesulitan / masalah saya
9. B ersedia melaksanakan berbagai kegiatan yang
diperlukan untuk dapat menyelesaikan
kesulitan / masalah saya sesuai dengan batas
waktu yang telah ditentukan
10. Bersedia mematuhi tata tertib dan aturan yang
berlaku bagi saya dan keluarga saya
11. B ersedia meny ampaikan hasil yang telah
dicapai untuk menyelesaikan kesulitan /
masalah saya
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
119
RAHASIA
Pernyataan Setuju Tidak Setuju
12. Apabila kesulitan / masalah saya dan Keluarga
saya telah dapat diselesaikan, maka pekerja
sosial akan menghentikan tugasnya membantu
saya dan Keluarga saya
13. Apabila saya menghadapi kesulitan / Masalah
lain, saya diperbolehkan menghubungi kembali
Balai (tidak berlaku untuk Anak Berkonflik
dengan Hukum dengan ancaman hukuman di
atas 7 tahun)
…………….., ……………………
(……………………………..)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
12M
RAHASIA
Formulir Persetujuan Layanan u ntuk Orang Tua / Wali
PETUNJUK PENGISIAN
11K Diisi oleh Orang Tua / Wali / Perujuk dari Calon Penerima Manfaat (CPM) dengan
memberikan tanda ceklist (√) dan ditandatangani.
12K Gunakan materai pada kolom tanda tangan apabila diperlukan.
13K Pekerja Sosial wajib menjelaskan maksud dan tujuan pembuatan pernyataan
persetujuan.
14K Pekerja Sosial wajib menjelaskan setiap poin perny ataan
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ________________________________ _______________
Nama PM : ________________________________ _______________
Alamat : ________________________________ _______________
Telepon : ________________________________ _______________
Form. ...../B/02
Kode Masalah: …………… ..
Darurat / Non Darurat*
No. Reg:
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
121
RAHASIA
Telah mengisi dan memahami pernyataan berikut ini:
Pernyataan Setuju Tidak Setuju
14. Telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan,
manfaat dan l angkah - l angkah penanganan
15. Bersedia memberikan informasi tentang
permasalahan CPM , k eluarga CPM atau yang
terkait dengan kesulitan / masalah yang CPM
alami
16. Apabila CPM mengalami kesulitan untuk
memberikan informasi tentang CPM , saya
mengizinkan pekerja sosial untuk bertanya
kepada Keluarga CPM atau pihak lain yang
mengalami kesulitan / masalah CPM
17. M engizinkan pekerja sosial untuk mencatat,
merekam dan menuliskan dalam laporan
s emua informasi yang telah saya berikan
tentang kesulitan / masalah yang dialami
18. P ekerja sosial dapat mendokumentasikan CPM,
k eluarga CPM dan/atau lingkungan tempat
tinggal CPM
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
122
RAHASIA
Pernyataan Setuju Tidak Setuju
19. Semua informasi yang diberikan akan dijaga
kerahasiaannya
20. Apabila ada orang/pihak yang diperlukan untuk
membantu menangani kesulitan/masalah
CPM , maka orang/pihak tersebut dapat
mengetahui termasuk menerima laporan
terkait kesulitan/masalah CPM
21. B ersedia bekerja sama dan terlibat bersama
pekerja sosial untuk memikirkan dan
mendiskusikan tentang cara terbaik untuk
menyelesaikan kesulitan / masalah CPM
22. B ersedia melaksanakan berbagai kegiatan yang
diperlukan untuk dapat menyelesaikan
kesulitan / masalah CPM sesuai dengan batas
waktu yang t elah ditentukan
23. Bersedia mematuhi tata tertib dan aturan yang
berlaku bagi CPM dan keluarga CPM
24. B ersedia menyampaikan hasil yang telah
dicapai untuk menyelesaikan kesulitan /
masalah CPM
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
123
RAHASIA
Pernyataan Setuju Tidak Setuju
25. Apabila kesulitan / masalah CPM dan Keluarga
CPM telah dapat diselesaikan, maka pekerja
sosial akan menghentikan tugasnya membantu
CPM dan Keluarga CPM
26. Apabila CPM menghadapi kesulitan / Masalah
lain, CPM diperbolehkan menghubungi kembali
Balai (tidak berlaku untuk Anak Berkonflik
dengan Hukum dengan ancaman hukuman di
atas 7 tahun)
…………….., ……………………
(……………………………..)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
124
RAHASIA
Formulir Asesmen Komprehensif
PETUNJUK PENGISIAN
15K Diisi oleh Petugas Pengaduan bersama PM, Keluarga PM, dan/atau significant others
16K Pelajari Formuir Formulir Penerimaan, Formulir Identifikasi Calon Penerima Manfaat,
Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, atau kartu identitas lain sebelum melakukan
wawancara.
17K Gunakan tools asesmen pendukung dan lampirkan pada formulir asesmen ini
18K Lampirkan hasil pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan psikologis, pemeriksaan
kejiwaan dan dokumen pendukung lainnya
BIOLOGIS
Gambaran Fisi k
Nama Lengkap
Jenis Kelamin Laki - laki Perempuan
Berat Badan kg Tinggi Badan cm
Form. ...../C/01
Kode Masalah: …………… ..
Darurat / Non Darurat*
No. Reg:
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
125
RAHASIA
Disabilitas
Ya / Tidak*
Jika ya, jelaskan
Apakah terdapat
tanda - tanda
kekerasan pada
tubuh PM?
Ya / Tidak*
Jika ya, jelaskan
Penampilan
Bagaimana cara
PM berbicara ?
Bagaimana respon
PM kepada
Pekerja Sosial ?
Tuliskan ekspresi
tubuh / bahasa
non verbal PM
selama proses
asesmen
berlangsung
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
126
RAHASIA
Status Kesehatan
Apakah PM
sedang menderita
penyakit tertentu?
Ya / Tidak*
Jika ya, jelaskan.
Pelayanan
kesehatan yang
pernah PM terima
Apakah PM
sedang
menggunakan
obat?
Ya / Tidak
Jika ya, sebutkan obat apa yang sedang digunakan
Apakah PM
memiliki riwayat
mengkonsumsi
Napza ?
Ya / Tidak
Jika ya, jelaskan jenis Napza yang digunakan, berapa lama,
dan untuk alasan apa
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
127
RAHASIA
Apakah status
kesehatannya
menjadi fokus
rencana
pelayanan?
Ya / Tidak
Berikan alasannya
Catatan Hasil Pemeriksaan Kesehatan
Apakah dilakukan
pemeriksaan
kesehatan kepada
PM selama proses
asesmen?
Ya / Tidak*
Bagaimana proses pemeriksaan kesehatan dilakukan?
(berapa kali, kapan, dimana, oleh siapa, bagaimana
prosesnya)
Apa hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan?
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
128
RAHASIA
Rekomendasi pemberi layanan ( adakah rekomendasi dari
tenaga medis yang melakukan pemeriksaan kesehatan?
Jelaskan)
PSIKOLOGIS
Kondisi Emosional
Bagaimana cara
PM memandang
permasalahan
yang sedang
dihadapi ?
Apakah PM
terbuka
menceritakan
permasalahan
yang dihadapi ?
Ya / Tidak*
Jelaskan
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
129
RAHASIA
Kesehatan Jiwa
Apakah PM
terindikasi /
terkonfirmasi
mengalami
masalah
kejiwaan?
Ya / Tidak*
Jelaskan. Apabila terkonfirmasi, tuliskan jenis permasalahan
kejiwaan yang dialami
Apakah PM
pernah
mengakses
layanan kesehatan
jiwa?
Ya / Tidak
Jelaskan
Jika PM
mengalami
masalah
kesehatan jiwa,
apakah masalah
kesehatan jiwa
berpengaruh
terhadap
keberfungsian
PM?
Cara PM dalam mengatasi permasalahan yang dihadapi
Cara PM dalam memenuhi kebutuhannya dan keluarganya
Cara PM dalam menjalankannya peranannya
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
130
RAHASIA
Catatan Menjadi Korban
Apakah PM
terindikasi
mengalami trauma
akibat kekerasan
yang dialami?
Ya / Tidak*
Jelaskan
Seberapa
amankah
lingkungannya
saat ini?
Aman / Tidak Aman*
Berikan alasannya
Tuliskan faktor -
faktor risiko dan
pelindung yang
dapat
mempengaruhi
keselamatan PM
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
131
RAHASIA
Catatan Hasil Pemeriksaan Psikologis / Kejiwaan
Apakah dilakukan
pemeriksaan
psikologis /
kejiwaan kepada
PM selama proses
asesmen?
Ya / Tidak*
Bagaimana proses pemeriksaan psikologis / kejiwaan
dilakukan? ( berapa kali, kapan, dimana, oleh siapa,
bagaimana prosesnya )
Apa hasil pemeriksaan psikologis / psikiatrik yang telah
dilakukan?
Rekomendasi pemberi layanan ( adakah rekomendasi dari
Psikolog / Psikiater yang melakukan pemeriksaan? Jelaskan)
SOSIAL
Situasi Saat ini dan Sejarah Perpindahaan
Deskripsikan
situasi / kondisi
tempat tinggal PM
saat ini
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
132
RAHASIA
Apakah PM
memiliki riwayat
perpindahan
tempat tinggal
Ya / Tidak*
Jika ya, jelaskan alasan PM dan berapa kali PM mengalami
perpindahan
Apakah tempat
tinggal PM saat ini
menjadi faktor
risiko yang dapat
mempengaruhi
keselamatan PM
Ya / Tidak*
Jika ya, berikan alasannya.
Pekerjaan dan Status Keuangan Orang Tua / Pengasuh Utama / Wali
Siapa yang
bekerja dalam
keluarga
Ayah
Ibu
Tidak ada
Lainnya. Sebutkan:
Apa pekerjaannya
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
133
RAHASIA
Apakah pendapat
keluarga dapat
memenuhi
kebutuhan dasar
PM?
Ya / Tidak*
Jika tidak, bagaimana cara keluarga PM memenuhi
kebutuhannya dasar PM?
Apa yang menjadi
faktor penghambat
keluarga PM untuk
mendapatkan lebih
banyak sumber
penghasilan?
Apakah keluarga
PM mendapatkan
bantuan dari
pemerintah /
sumber lain untuk
memperoleh
penghasilan?
Ya / Tidak*
Jelaskan
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
134
RAHASIA
Hubungan dan Peran dalam Keluarga
Riwayat keluarga /
isu signifikan yang
dihadapi keluarga
di masa lalu ( dapat
dilengkapi dengan
history map)
Perkawinan informal
/siri
Perkawinan formal /
informal dengan orang
ketiga
Kawin kontrak
Konflik antar peran
Konflik anatr bedaya
Pisah ( cerai/meninggal/
tanpa keterangan)
Deskripsikan
struktur dan
hubungan
keluarga PM disini
(menjelaskan
genogram /
ecomap PM )
Keberfungsian Klien di Sekolah
Deskripsikan
penampilan PM di
sekolah
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
135
RAHASIA
Apakah PM
melaksanakan
tugas sehari - hari
dari sekolah
dengan baik?
Ya / Tidak*
Berikan alasannya
Apakah PM
mengalami
kekerasan /
bullying di sekolah
Ya / Tidak*
Jika ya, jelaskan
Apakah PM
mengalami
kendala dalam
mengikuti kegiatan
belajar mengajar
di sekolah
Ya / Tidak*
Jika ya, jelaskan
Apakah keluarga
menjamin
kebutuhan akan
pendidikan PM
Ya / Tidak*
Jika tidak, berikan alasannya
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
136
RAHASIA
Apakah PM sering
tidak hadir /
merasa terganggu
selama proses
belajarnya?
Ya / Tidak*
Jika ya, berikan alasannya
Deskripsikan
hubungan PM di
sekolah disini
(menjelaskan
ecomap PM )
Catatan Guru /
Tenaga Pendidik
di sekolah PM
SPIRITUAL
Data Spiritual
Agama PM
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
137
RAHASIA
Apakah agama
menjadi
pendukung bagi
PM?
Ya / Tidak*
Jelaskan
Adakah ada hal
lain yang
memberikan
makna kehidupan
bagi diri PM?
Ya / Tidak*
Jika ya, sebutkan dan jelaskan.
Bagaimana
pandangan PM
terhadap situasi
dan permasalahan
yang dihadapinya
Data Budaya
Suku / budaya PM
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
138
RAHASIA
Apakah ada
kebudayaan /
kebiasaan tertentu
yang dimiliki PM
Ya / Tidak*
Jika ya, jelaskan kebudayaan apa, darimana kebudayaan /
kebiasaan itu diperoleh, dan seberapa besar peranannya
bagi diri PM.
KESIMPULAN
Kebutuhan, Permasalahan dan Potensi
Tuliskan
kebutuhan dan
permasalahan PM
saat ini
(berdasarkan hasil
asesmen BPSS )
Kekuatan / potensi
yang dimiliki
Dalam diri PM ( motivasi dan kapasitas PM untuk mengatasi
masalah / memenuhi kebutuhannya )
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
139
RAHASIA
Orang Tua / Pengasuh Utama / Wali PM
Kekuatan / potensi
yang dimiliki
Keluarga Besar PM
Teman Sebaya PM ( di lingkungan tempat tinggal dan/atau di
sekolah)
Lingkungan Tempat Tinggal PM
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
14M
RAHASIA
Situasi Pengasuhan
Keselamatan
Permanensi
Kesejahteraan
Supervisor Pekerja Sosial,
(…………………………….)
Pekerja Sosial,
(…………………………….)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
141
RAHASIA
Formulir Perencanaan Pemberian Layanan
PETUNJUK PENGISIAN
19K Diisi oleh Petugas Pengaduan bersama PM, Keluarga PM, dan/atau significant others
20K Pelajari Formulir Asesmen Komprehensif sebelum mengisi formulir ini
21K Libatkan anak dan keluarga dalam mengisi formulir ini
22K Formulir ini menjadi acuan dalam pelaksanaan pembe rian layanan
Identitas Penerima Manfaat
Nama Lengkap
Jenis Kelamin ( ) Laki - laki ( ) Perempuan
Tanggal Lahir Usia Tahun
Persetujuan Perencanaan Pemberian Layanan
Tanggal
Apakah Anak
Dilibatkan dalam
Merumuskan
Ya / Tidak*
Jika tidak, berikan alasannya.
Form. ...../D/01
Kode Masalah: …………… ..
Darurat / Non Darurat*
No. Reg:
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
142
RAHASIA
Rencana
Pemberian
Layanan ?
Apakah anak
memahami dan
menyetujui
Rencana
Pemberian
Layanan ini ?
Ya / Tidak*
Jika tidak, berikan alasannya
Pihak lain yang
dilibatkan dalam
merumuskan
rencana
pemberian
layanan ini
Nama Hubungan dengan Anak
Perencanaan Pemberian Layanan
Tujuan
perencanaan
pemberian
layanan
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
143
RAHASIA
Apa yang perlu
diubah agar tujuan
perencanaan
pemberian
layanan layanan
dapat tercapai
Estimasi waktu
yang dibutuhkan
untuk mencapai
tujuan
Layanan yang Dibutuhkan (pilih jenis layanan, kemudian detail layanan)
Dukungan pemenuhan hidup layak
Detail layanan (beri tanda √):
□ Pemenuhan Gizi yang Seimbang
□ Pemenuhan Pakaian yang Layak
□ Tempat Tinggal Sementara
□ Biaya dan Perlengkapan Pendidikan
□ Akses Kesehatan, Pendidikan dan Identitas
□ Kegiatan Rekreasional
□ Pengembangan Potensi Anak
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
144
RAHASIA
Pengasuhan Anak
Detail layanan (beri tanda √):
□ Penguatan kapabilitas orang tua dalam pengasuhan;
□ Penguatan kapabilitas anak;
□ Tracing dan reunifikasi keluarga;
□ Fasilitasi pengasuhan alternatif;
□ Penguatan kapabilitas orang tua pengganti;
□ Kunjungan anak ke keluarga;
□ Kunjungan keluarga ke anak;
□ Home visit;
□ Advokasi sosial;
□ Pengembangan komunitas peduli anak;
□ Penguatan LKSA/Lembaga Asuhan Anak; dan
□ Penyuluhan sosial;
Dukungan Keluarga
Dukungan Keluarga
Pengganti
Detail layanan (beri tanda √):
□ Mediasi keluarga;
□ Preservasi keluarga;
□ Reunifikasi/reintegrasi;
□ Lingkar dukungan antarkeluarga;
Detail layanan (beri tanda √):
□ Konferensi keluarga;
□ Mediasi keluarga;
□ Reunifikasi/reintegrasi;
□ Fasilitasi pengasuhan oleh
keluarga pengganti;
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
145
RAHASIA
□ Penguatan Kapabilitas Anak
(PKA) dan Penguatan Kapabilitas
Keluarga (PKK)
□ Lembaga rujukan berbasis
temporary shelter; dan/atau
□ Advokasi sosialK
Terapi
Detail layanan (beri tanda √):
□ Terapi Fisik
□ Terapi Mental Spiritual
□ Terapi Psikososial
Pelatihan Vokasional dan/atau Pembinaan Kewirausahaan
Detail layanan (beri tanda √):
□ Pengembangan dan penyaluran minat, bakat dan potensi;
□ Pengembangan keterampilan sosial;
□ Konseling pekerjaan;
□ Menciptakan aktivitas yang produktif;
□ Akses modal usaha ekonomi;
□ Bantuan sarana dan prasarana produksi; dan/atau
□ Mengembangkan jejaring pemasaran.
Bantuan dan Asistensi Sosial
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
146
RAHASIA
Dukungan Aksesibilitas
Detail layanan (beri tanda √):
□ Sosialisasi;
□ Fasilitasi dan advokasi sosial kepada pemangku kepentingan; dan/atau
□ Penyediaan sarana dan prasarana yang memenuhi standar aksesibilitas.
Supervisor Pekerja Sosial,
(…………………………….)
Pekerja Sosial,
(…………………………….)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
14T
RAHASIA
Formulir Pelaksanaan Pemberian Layanan
PETUNJUK PENGISIAN
23K Diisi oleh Pekerja Sosial dan/atau Tenaga Layanan Lainnya yang dilibatkan dalam
pemberian layanan kepada PM
24K Diisi sesegera mungkin dan disampaikan kepada Pekerja Sosial setelah dilakukannya
pemberian layanan
25K Satu formulir berlaku untuk satu detail layanan
Identitas Penerima Manfaat
Nama Lengkap
Jenis Kelamin ( ) Laki - laki ( ) Perempuan
Tanggal Lahir Usia Tahun
Identitas Pemberi Layanan
Nama Pemberi
Layanan
Posisi / Jabatan
Form. ...../E/01
Kode Masalah: …………… ..
Darurat / Non Darurat*
No. Reg:
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
148
RAHASIA
Pelaksanaan Pemberian Layanan
Jenis Layanan
Detail Layanan
Tanggal Pemberian
Layanan
Waktu
Deskripsi Proses
(uraikan pelaksanaan
proses pemberian
layanan yang dilakukan)
Deskripsi Hasil
(uraikan hasil
pelaksanaan pemberian
layanan yang dilakukan)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
149
RAHASIA
Rekomendasi Rencana
Tindak Lanjut ( untuk
ditindaklanjuti oleh
Pekerja Sosial)
Pekerja Sosial,
(…………………………….)
Pemberi Layanan,
(…………………………….)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
15M
RAHASIA
Formulir Monitoring Pemberian Layanan
PETUNJUK PENGISIAN
26K Diisi oleh Pekerja Sosial setelah pemberian layanan dilaksanakan seluruhnya
27K Satu formulir digunakan untuk satu kali monitoring
28K Formulir monitoring menjadi dasar dilakukannya intervensi lanjutan atau terminasi.
Identitas Penerima Manfaat
Nama Lengkap
Jenis Kelamin ( ) Laki - laki ( ) Perempuan
Tanggal Lahir Usia Tahun
HASIL MONITORING KASUS
Tanggal
Monitoring
Waktu
Monitoring Ke - ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) dst.
Form. ...../G/01
Kode Masalah: …………… ..
Darurat / Non Darurat*
No. Reg:
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
151
RAHASIA
Kemajuan yang
Dicapai / Kondisi
PM saat
dimonitoring
Tujuan yang
Belum Tercapai
Rencana Tindak
Lanjut
Intervensi lanjutan? ( ) ya ( ) tidak
Terminasi? ( ) ya ( ) tidak
Jelaskan.
Supervisor Pekerja Sosial,
(…………………………….)
Pekerja Sosial,
(…………………………….)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
152
RAHASIA
Formulir Terminasi / Pengakhiran Layanan
PETUNJUK PENGISIAN
29. Diisi oleh Orang Tua / Wali / Perujuk dari Calon Penerima Manfaat (CPM) .
30. Gunakan materai pada kolom tanda tangan apabila diperlukan.
31. Pekerja Sosial wajib menjelaskan alasannya dilakukannya terminasi .
32. Pekerja Sosial wajib membacakan lembar formulir terminasi sebelum ditandatangani
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ________________________________ _______________
Nama PM : ________________________________ _______________
Alamat : ________________________________ _______________
Telepon : ________________________________ _______________
Telah menerima layanan berikut ini
No Tanggal Jenis dan Detail Layanan
1. (tanggal layanan ke-
1)
(jenis dan detail layanan ke-1)
(dst) (dst) (dst)
Form. ...../G/01
Kode Masalah: …………… ..
Darurat / Non Darurat*
No. Reg:
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAh
153
RAHASIA
Dengan ini menyatakan bahwa pengakhiran layanan dilakukan pada hari/tanggal
……………., bertempat di …………………………serta disepakati oleh orang tua / wali
penerima layanan layanan dan pihak - pihak yang terlibat dalam penanganan masalah
penerima layanan.
Orang Tua / Wali PM,
(…………………………….)
Pekerja Sosial,
(…………………………….)
Mengetahui,
Supervisor Pekerja Sosial,
(…………………………….)
Saksi,
(…………………………….)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK
154
RAHASIA