- 1 -




BUPATI SAMPANG
PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI SAMPANG

NOMOR 9 TAHUN 2016

TENTANG

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
BERSUMBERDAYA MASYARAKAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SAMPANG ,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat Sampang perlu adanya peran serta
masyarakat;
b. bahwa peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan
dilaksanakan melalui upaya kesehatan bersumberdaya
masyarakat secara terpadu;
c. bahwa peran serta masyarakat melalui upaya kesehatan
bersumberdaya masyarakat terpadu sebagaimana di
maksud pada huruf a dan b perlu diatur dalam Peraturan
Bupati;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembar an Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang -Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor

- 2 -
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah dengan Undang -Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang -Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60
Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60
Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 201 5 Nomor 88,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5694);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
65 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan
Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan (
Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
1318);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015
tentang Pendampingan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 160);

- 3 -
10. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 2 Tahun
2015 tentang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Bupati adalah Bupati Sampang.
2. Daerah adalah Kabupaten Sampang.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan penyelenggara pemerintah daerah
lainnya pada Kabupaten Sampang.
4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang .
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang.
6. Kepala Desa/Kepala Kelurahan adalah Kepala Desa/Kepala Kelura han di
Wilayah Kabupaten Sampang.
7. Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat yang selanjutnya disingkat
UKBM adalah wahana pemberdayaan masyarakat yang dibentuk atas
dasar kebutuhan masyarakat, dikelola oleh dan untuk masyarakat, dengan
bimbingan dari petugas Puskesmas dan lintas sektor terkait.
8. Survei Mawas Diri yang selanjutnya disingkat SMD adalah kegiatan
pengenalan kondisi desa, pengumpulan dan pengkajian masalah
kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat yang
dibimbing oleh petugas kesehatan.
9. Musyawarah Masyarakat Desa /Kelurahan yang selanjutnya disingkat
MMD/MMK adalah pertemuan perwakilan warga desa /kelurahan dan
lintas sektor terkait di desa/kelurahan yang dipimpin oleh Kepala
Desa/Kepala Kelurahan dengan kader, tokoh masyarakat, dan petugas
kesehatan untuk membahas hasil dan mencari solusi pemecah masalah
yang ditemukan dalam Survei Mawas Diri.

BAB II
MAKSUD dan TUJUAN

- 4 -
Pasal 2
Maksud dari penyusunan peraturan ini adalah untuk menjamin terlaksananya
peran serta masyarakat dalam penyelenggaraan upaya kesehatan.

Pasal 3
Tujuan pengaturan adalah
a. menjamin hak masyarakat dalam upaya peningkatan derajat kesehatan;
dan
b. terselenggaranya tanggung jawab masyarakat dalam pembangunan
kesehatan.

BAB III
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Pasal 4
(1) Upaya pembangunan kesehatan dilaksanakan melalui pemberdayaan
masyarakat baik perorangan, keluarga maupun masyarakat itu sendiri
secara mandiri.
(2) Pemberdayaan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
dilakukan melalui program desa dan kelurahan siaga aktif.

BAB IV
KELEMBAGAAN

Bagian Pertama
Umum

Pasal 5
(1) Untuk melaksanakan pemberdayaan masyarakat sebagaimana dimaksud
dalam pasal 4 ayat (2) maka dibentuk lembaga yang disebut UKBM.
(2) Pembentukan UKBM dilakuk an pada tingkat desa, kecamatan, dan
kabupaten oleh kepala wilayah administrasi masing-masing.
(3) UKBM sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pada tingkat desa disebut
UKBM Terpadu.
(4) UKBM sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pada tingkat kecamatan dan
kabupaten disebut kelompok kerja (Pokja).

- 5 -
Bagian Kedua
Tugas dan Fungsi

Pasal 6
UKBM Terpadu mempunyai tugas dan fungsi:
a. menumbuhkan kesadaran, kemauan dan kemampuan ma syarakat dalam
bidang kesehatan;
b. meningkatkan partisipasi dan kemitraan masyarakat dalam kegiatan
preventif dan promotif secara terpadu;
c. menyediakan fasilitas pengaduan masyarakat;
d. memfasilitasi pertemuan koordinasi,
e. melakukan pendampingan;
f. melakukan monitoring dan evaluasi; dan
g. melaporkan hasil kegiatan UKBM kepada penanggung jawab wilayah
masing-masing.

Pasal 7
Kelompok Kerja pada tingkat kecamatan mempunyai tugas dan fungsi:
a. meningkatkan koordinasi dan komitme n Lintas Sektor terkait UKBM
tingkat Kecamatan termasuk PKK yang berfungsi untuk melakukan
supervisi, bimbingan teknis, monitoring dan evalua si UKBM secara
terpadu;
b. melakukan pendampingan kader dalam advokasi dan sosialisasi
pengembangan UKBM terpadu;
c. mendampingi dan membimbing kader dalam melakukan pencatatan dan
pelaporan; dan
d. melakukan pemantauan dan penilaian terhadap capaian UKBM di desa.

Pasal 8
Kelompok Kerja pada tingkat kabupaten mempunyai tugas dan fungsi:
a. menguatkan ketrampilan advokasi pemeran tingkat desa terkait UKBM
untuk mendapatkan komitmen pemangku kebijakan desa dalam aspek
legalitas dan pemenuhan sarana, prasarana, tena ga dan dana UKBM
yang bersumber dari APBDes;
b. meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan pemeran di tingkat desa;
c. meningkatkan koordinasi dan komitm en Lintas Sektor terkait UKBM
tingkat Kabupaten dan Kecamatan termasuk PKK yang berfungsi untuk

- 6 -
melakukan supervisi, bintek, monitoring dan evaluasi UKBM secara
terpadu; dan
d. melakukan pembinaan dan pemantauan terhadap pengembangan UKBM
secara terpadu di kecamatan.

Bagian Ketiga
Hubungan Kelembangan

Pasal 9
(1) Lembaga sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 dapat melakukan
kerjasama dengan lembaga formal maupun non formal.
(2) Lembaga sebagaimana dimaksud pada ayat (1), antara lain adalah Badan
Pemberdayaan Masyarakat (BAPEMAS), Dinas Pendidikan Badan
Pemberdayaan Perempuandan Keluarga Berencana (BPPKB), Kementerian
Agama, Muslimat, Fatayat, Aisyah, Remaja Masjid, Tim penggerak PKK,
Lembaga Sosial Masyarakat (LSM) dan lain sebagainya.
(3) Kerjasama Lembaga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai
dengan tingkatan lemabaga.

BAB V
PENYELENGGARAAN UKBM TERPADU

Bagian Pertama
Jenis UKBM Terpadu

Pasal 10
Jenis UKBM Terpadu pada tingkat desa/kelurahan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 5 ayat (3) meliputi:
a. Taman Pos Pelayanan Terpadu;
b. Pos Kesehatan Pesantren;
c. Pos Kesehatan Desa/Kelurahan;
d. Pos Pelayanan Terpadu Lanjut Usia; dan/atau
e. Jenis UKBM lain yang ditetapkan melalui Kepala Desa/Kelurahan.

Pasal 11
(1) Taman Pos Pelayanan Terpadu sembagaimana dimaksud dalam pasal 10
huruf a mempunyai ruang lingkup:

- 7 -
a. Pelayanan Posyandu untuk bayi dan balita, ibu hamil dan ibu
nifas/menyusui, serta pasangan usia subur;
b. Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD); dan
c. Bina Keluarga Balita (BKB).
(2) Taman Pos Pelayanan Terpadu bertujuan:
a. memelihara dan meningkatkan kesehatan bayi, balita, ibu, pasangan
usia
subur, dan wanita usia subur;
b. memberikan rangsangan p endidikan anak balita melalui
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD); dan
c. meningkatkan pengetahuan pengasuhan bal ita oleh orang tua melalui
Bina Keluarga Balita (BKB).

Pasal 12
(1) Pos Kesehatan Pesantren sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 huruf b
mempunyai ruang lingkup mengupayakan pembangun kesadaran tentang
kesehatan (promotif) dan pencegahan terhadap penyakit (preventif).
(2) Pos Kesehatan Pesantren bertujuan untuk mewujudkan kemandirian
masyarakat pondok pesantren dalam berperilaku hidup bersih dan sehat.

Pasal 13
(1) Pos Kesehatan Desa/Kelurahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 10
huruf c mempunyai ruang lingkup:
a. pelayanan kesehatan dasar;
b. Survailans Berbasis Masyarakat;
c. Kedaruratan kesehatan dan penanggulangan bencana ;
d. Penyehatan Lingkungan; dan
e. Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS).
(2) Pos Kesehatan Desa/Kelurahan bertujuan untuk mewujudkan masyarakat
sehat yang peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah dan
mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi.

Pasal 14
(1) Pos Pelayanan Terpadu Lanjut Usia mempunyai ruang lingkup:
a. kegiatan promotif preventif dan
b. kegiatan kuratif.
(2) Pos Pelayanan Terpadu Lanjut Usia bertujuan:
a. meningkatkan jangkauan pelayanan kesehatan lanjut usia; dan

- 8 -
b. mendekatkan pelayanan dan meningka tkan peran serta masyarakat
maupun swasta dalam pelayanan kesehatan bagi masyarakat usia
lanjut.

Bagian Kedua
Struktur Organisasi

Pasal 15
(1) Struktur Organisasi UKBM Terpadu minimal terdiri dari:
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Bendahara; dan
d. Anggota.
(2) Pengesahan nama-nama yang menduduki dalam struktur UKBM Terpadu
disahkan oleh Kepala Desa/Kepala Kelurahan;
(3) Masa jabatan pengurus sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah 3
tahun dan sesudahnya dapat dipilih lagi hanya untuk satu periode
berikutnya saja.

Bagian Ketiga
Tahapan UKBM Terpadu
Pasal 16
Tahapan UKBM terpadu sebagai berikut:
a. Perencanaan;
b. Survei Mawas Diri;
c. Musyawarah Masyarakat Desa /Kelurahan.
d. Monitoring dan Evaluasi; dan
e. Keberlanjutan.

Pasal 17
(1) Perencanaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 16 huruf a dilakukan
oleh pengurus UKBM Terpadu;
(2) Tujuan perencanaan adalah untuk menyusun rencana kegiatan tahunan
UKBM Terpadu.

Pasal 18
(1) Survei Mawas Diri dilakukan oleh kader dan masyarakat.
(2) Tujuan Survei Mawas Diri sebagai berikut:

- 9 -
a. mengumpulkan data masalah kesehatan, lingkungan, dan perilaku;
b. melakukan analisis masalah kesehatan, lingkungan, dan perilaku;
c. memberikan solusi hasil analisis masalah;
d. menyusun laporan untuk dibahas dalam Musyawarah Masyarakat
Desa/Kelurahan

Pasal 19
(1) Musyawarah Masyarakat Desa merupakan pembahasan hasil survei mawas
diri.
(2) Pelaksanaan Musyawarah Ma syarakat Desa/Kelurahan dipimpin oleh
Kepala Desa/Kepala Kelurahan dengan m elibatkan Badan Perwakilan
Desa/badan lainnya yang sejenis pada tingkat kelurahan.
(3) Musyawarah Masyarakat Desa /Kelurahan bertujuan:
a. mengenal masalah kesehatan di wilayahnya masing-masing;
b. memberikan solusi dan kesepakatan dalam menanggulangi masalah
kesehatan di desa/kelurahan; dan
c. menyusun rencana kerja untuk tahun berikutnya.
(4) Mekanisme penyusunan rencana kerja sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) huruf c mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 20
(1) Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh kelompok kerja (pokja) tingkat
kecamatan dan kabupaten.
(2) Tujuan monitoring dan evaluasi adalah memantau dan mengevaluasi
kegiatan yang sudah dilaksanakan untuk ditindaklanjuti.
(3) Pelaksanaan monitoring dan evaluasi meliputi:
a. legalitas kelembagaan UKBM;
b. pelaksanaan hasil SMD dan Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan ;
c. pendokumentasian kegiatan UKBM Terpadu;
d. ketersediaan sarana dan pra sarana;dan
e. pemanfaatan anggaran UKBM Terpadu

Pasal 21
Hal-hal yang belum diatur secara teknis dalam peraturan ini mengacu pada
pedoman Penguatan UKBM, yang ditetapkan oleh Kepala Dinas.

BAB VI
ANGGARAN

- 10 -
Pasal 22

(1) Anggaran UKBM Terpadu bersumber dari masyarakat, APBDes dan sumber
dana lainnya yang sah.
(2) Anggaran Pokja dapat bersumber dari masyarakat, APBD dan sumber dana
lainnya yang sah.
(3) Mekanisme anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 23
(1) Anggaran sebagaimana di maksud dalam pas al 22 digunakan untuk
pembiayaan operasional dan program.
(2) Khusus untuk pembiayaan program harus mengacu dan menselaraskan
dengan program-program lain bidang kesehatan di Daerah.

BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 24
(1) Pemerintah Daerah melakukan pemb inaan dan pengawasan terhadap
penyelenggaraan UKBM di daerah.
(2) Kepala Dinas melaporkan hasil pelaksanaan UKBM tersebut kepada Bupati
setiap 6 bulan sekali sebagai bentuk pembinaan dan pengawasan .

BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 25
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sampang.

Ditetapkan di : Sampang
pada tanggal : 25 Pebruari 2016

BUPATI SAMPANG,


H. A. FANNAN HASIB

- 11 -
Diundangkan di : Sampang
pada tanggal : 25 Pebruari 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAMPANG


PUTHUT BUDI SANTOSO, SH, M.SI
Pembina Utama Muda
NIP. 19610114 198603 1 008

BERITA DAERAH KABUPATEN SAMPANG TAHUN 2 016 NOMOR : 9